Za jakie urazy ciała ubezpieczyciel musi wypłacić odszkodowanie?

“Wypadki chodzą po ludziach” głosi znane przysłowie. W świecie, gdzie ludzkość chce robić wszystko szybciej i taniej bardzo łatwo o wypadek.

Choć trwają prace nad samochodami autonomicznymi, a Tesla już ma na rynku pojazdy z autopilotem, do w pełni zautomatyzowanego ruchu drogowego jeszcze daleka droga.

Co oznacza, że wypadki będą się zdarzać. Jak zachować się w takiej sytuacji? Kiedy i za jakie urazy ciała ubezpieczyciel wypłaci nam pieniądze? A kiedy może tego odmówić? O tym poniżej.

Co jest uznawane za uraz ciała w wypadku samochodowym?

Przepisy BHP definiują uraz jako:

“Uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego”.

O wystąpieniu urazu ciała decyduje lekarz. Owszem, sami możemy stwierdzić, że po wypadku mamy złamaną nogę, jeśli wystaje nam kość z łydki, ale do wystąpienia o odszkodowanie to za mało. W każdej sytuacji szkodowej musimy zadbać o udokumentowanie okoliczności zdarzenia.

W przypadku urazu rozpoznanie ze szpitala, karta informacyjna, zdjęcia - wszystko to będzie potrzebne.
Nie można tego sfałszować. Obecnie firmy ubezpieczeniowe pozostają w kontakcie z Narodowym Funduszem Zdrowia i weryfikują informacje. Wszystkie dokumenty szpitalne znajdują się w ogólnopolskim systemie. Będzie widać wyraźnie, co orzekł lekarz.

Czy można ubiegać się od odszkodowanie, kiedy nie ma lekarskiego rozpoznania?

Owszem, jednak bez dokumentu ze szpitala trudniej będzie ustalić rozmiar urazu i co za tym idzie również wysokość świadczenia.

Przyjmuje się również, że wypadek drogowy ma miejsce wtedy, kiedy poszkodowany:

• trafi do szpitala w związku z odniesionymi obrażeniami,
• przebywa w szpitalu 7 lub więcej dni.

Bez dokumentu ze szpitala o wiele trudniejszym zadaniem będzie odwołanie się od decyzji ubezpieczyciela. Jeśli odpowiedzialne towarzystwo ubezpieczeniowe odrzuci nasze roszczenie lub zaniżać jego wysokość, udowodnienie, że należy nam się więcej pieniędzy będzie bardzo wymagające. Można zlecić powtórną ekspertyzę lekarską, jednak wówczas ubezpieczyciel zarzuci nam brak wiarygodności w związku z czasem, jaki upłynął od zdarzenia.

W sytuacji wypadku drogowego, kiedy pada pytania o to, czy chcemy udać się do szpitala, zawsze powinniśmy się na to zgodzić. Nawet jeśli nie mamy ubezpieczenia zdrowotnego.

Co jeśli nie mamy ubezpieczenia zdrowotnego?

Nie ma się czym martwić.

Szpital wystawi osobie poszkodowanej fakturę za leczenie, pobyt w szpitalu, leki, zabieg, materiały - cokolwiek będzie niezbędne do zapewnienia powrotu do zdrowia.

Tę fakturę powinien zapłacić ubezpieczyciel sprawcy.

Ubezpieczyciel może próbować odrzucić roszczenie, argumentując to tym, że poszkodowany powinien zadbać o ubezpieczenie zdrowotne.

Zgoda, jednak, jak wiemy, nie zawsze to jest możliwe. Nie zmienia to jednak faktu, że za szkody trzeba zapłacić, i jest to obowiązkiem ubezpieczyciela.

Kiedy można ubiegać się o odszkodowanie z OC sprawcy?

Jeżeli doznaliśmy urazu ciała w związku z wypadkiem drogowym i nie jest to nasza wina, możemy ubiegać się o odszkodowanie w każdej sytuacji.
Podstawą do wystąpienia o odszkodowanie do podmiotu odpowiedzialnego jest ustalenie sprawstwa. Można tego dokonać na kilka sposobów. Podstawowe sposoby to:

• oświadczenie sprawcy kolizji,
• notatka policyjna, gdy sprawca nie chce przyznać się do winy,
• protokół policyjny, kiedy sprawca nie przeżył zderzenia.

Gdy sprawstwo i podmiot odpowiedzialny zostaną ustalone, można wystąpić o odszkodowanie za uraz. Termin przedawnienia roszczenia to 3 lata, a w sytuacji, gdy do wypadku doszło na drodze przestępstwa - 20 lat.

Nie musimy się spieszyć, ale też nie warto zwlekać. Im mniej czasu minie od wystąpienia szkody, tym lepszą dokumentację szkodową można przygotować, a to z kolei daje szansę na bardziej sprawiedliwe (czytaj: wyższe) odszkodowanie. Wraz z upływem czasu ślady zacierają się, rany się goją, trudniej cokolwiek udowodnić.

Jest to również droga dla pasażerów samochodu biorącego udział w wypadku drogowym, kiedy nie ma innych uczestników ruchu drogowego.

Często mówi się, że pasażer nie dostał odszkodowania, bo kierowca nie miał NNW.

Zgadza się - wypłata odszkodowania z NNW to jedno, ale pasażer w takiej sytuacji może zabiegać o odszkodowanie OC sprawcy, czyli w tym przypadku kierowcy, z którym jechał.

Nie dotyczy to sytuacji, w których jechaliśmy sami. Nie możemy sami siebie zgłosić.

Kiedy ubezpieczyciel może nie wypłacić odszkodowania za uraz?

Jeżeli jesteśmy poszkodowanymi w wypadku drogowym, zgodnie z polskim prawem, towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty odszkodowania tylko wtedy, gdy:

• spowodowaliśmy szkodę poprzez działanie umyślne lub rażące niedbalstwo - jeśli zostaliśmy potrąceni przez samochód a w toku postępowania wyjdzie na jaw, że pod wpływem alkoholu wtoczyliśmy się na jezdnię, ubezpieczyciel może odrzucić roszczenie,
• sprawca uciekł z miejsca zdarzenia - wówczas odszkodowanie wypłaca Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, a następnie będzie ścigał sprawcę wypadku.

Ustawa dopuszcza wypłatę odszkodowania nawet w takich okolicznościach, ale tylko wtedy, kiedy ma to moralne uzasadnienie i względy słuszności. Czyli bardzo rzadko.